O Doutor Anderson Rodrigues da Silva, Médico veterinário da Clínica Doctor Zoo e equipe tiveram uma de suas pesquisas (teoria e prática) destacadas pela revista de renome nacional Nosso Clínico, que tem por objetivo divulgar estudos, práticas e técnicas eficazes para animais de companhia. O tema abordado foi o tratamento do Tendão de Aquiles. O estudo abrangente repercutiu na revista em nível nacional, e por isso, gostaríamos de compartilhar com vocês a necessidade de sempre buscar um profissional qualificado para tratar dos pets que tanto amamos!
Confiram a matéria na íntegra.
INTRODUÇÃO
O tendão de Aquiles ou tendão calcâneo comum é originado pelo conjunto dos tendões gastrocnêmico, flexor digital superficial, e de um tendão comum originário dos músculos bíceps femoral, semitendinoso e grácil, que irão se inserir no calcâneo. É o tendão do sistema musculoesquelético mais forte dos cães.
As principais causas de ruptura do tendão de Aquiles são traumas agudos ou estiramento crônico. Nos casos crônicos, certas doenças sistêmicas podem estar relacionadas, como obesidade, hiperadrenocorticismo ou diabetes. Perante casos de ruptura de todos os tendões que originam o tendão de Aquiles o paciente apresentará postura plantígrada no membro. Em situações onde ocorre somente a ruptura do tendão gastrocnêmico o paciente apresentará normalmente uma hiperflexão do tarso e hipextensão dos joelhos. Outros sinais clínicos que podem ser observados são edema regional e dor no local após a lesão. O diagnóstico poderá ser realizado através do exame clínico, ultrassonografia ou radiografia. A radiografia é indicada para avaliar se houve fratura por avulsão óssea da tuberosidade do calcâneo.
A terapia cirúrgica deve ser a de escolha, sendo que não há indicação de tratamento clínico. Em casos agudos, a visualização e o reparo de cada tendão podem ser feito. Entretanto em casos crônicos, a separação e visualização dos componentes tendíneos tornam-se difíceis, podendo ser realizada uma sutura de todo o complexo. No pós-operatório do paciente é indicada uma imobilização do local e restrição de exercícios físicos,11. O objetivo do presente estudo é relatar três casos de ruptura do tendão calcâneo comum em cães.
RELATO DE CASO
• Caso n. 1
Foi atendido no setor de ortopedia da clínica veterinária Doctor Zoo, um cão da raça Lhasa Apso, 9 anos, macho. No exame ortopédico, evidenciou-se claudicação no membro pélvico direito (MPD), grau 3, que ao passo claudicava e ao trote poupava o membro afetado (classificação de 1 a 4). Ao momento em que se encontrava em repouso, o cão adotava uma postura plantígrada (Figura 1). Durante a palpação notou-se ausência de deslizamento do tendão de Aquiles (TA) tanto na extensão como na flexão e aumento de volume próximo ao calcâneo, cerca de 4 cm acima, confirmando ruptura do TA, grau 1.
Figura 1: Imagem fotográfica de paciente com membro pélvico direito em posição plantígrada
Foi sugerida a realização de exame radiográfico (RX) onde não houve visualização da extremidade do calcâneo e sim somente a presença de edema muscular adjacente à lesão. Após concluída a avaliação ortopédica e de imagem o diagnóstico foi de ruptura do tendão de Aquiles.
No momento da cirurgia utilizou-se como medicação préanestésica (MPA) associação de sulfato de morfina 0,3 mg/kg/IM, midazolan 0,3 mg/kg/IM e acepromazina 0,05 mg/kg/IM. posteriormente foi realizada a indução com propofol (6 mg/kg/IV), e então procedeu-se a intubação orotraqueal e a manutenção com isoflurano por via inalatória ao efeito com 100% de oxigênio. No transoperatório foi utilizado fentanil 0,005 mg/kg/IV para a analgesia do paciente.
Após incisão da pele, e abertura da bainha tendínea, identificou-se o tendão rompido (Figura 2), e então foi realizada a reconstrução do tendão, utilizando suturas de kessler modificada e uma sutura festonada como reforço utilizando fio nylon 2.0. A redução do subcutâneo foi realizada com poliglecaprona 25, n.3-0 em padrão simples contínuo zig-zag. Para a dermorrafia foi utilizado nylon 2-0 em padrão simples interrompido. Uma bandagem scooty cast foi empregada no local após a finalização do procedimento. No pós-operatório foi prescrito cefalexina 30 mg/ kg/BID/15 dias, carprofeno 4,4 mg/kg/SID/5 dias e dipirona 25 mg/kg/BID/5 dias. Após 15 dias o paciente voltou a pisar na forma plantígrada, fato este que pode ter ocorrido pelo tempo em que já havia ocorrido o trauma, e devido ao encurtamento dos tendões, sendo assim foi necessária uma nova intervenção cirúrgica.
Figura 2: Imagem fotográfica de transcirúrgico de paciente com ruptura do tendão calcâneo comum. Identificação do tendão rompido (seta)
Na segunda intervenção, optou-se pela sutura festonada, utilizando nylon 2-0, associado ao uso de capton (botão), bem justo (Figura 3). A redução do subcutâneo foi realizada com poliglecaprona 25, n.3-0 em padrão simples contínuo zig-zag. Para a dermorrafia utilizou-se nylon 2-0 em padrão simples interrompido.
Como método de controle da dor foi prescrito cloridrato de tramadol 4 mg/kg/BID, carproflan 2,2 mg/kg/BID, dipirona 25 mg/kg/TID durante 3 dias, e cefalexina 30 mg/kg/BID por 10 dias. Foi mantida a imobilização externa com bandagem scooty cast por 15 dias, quando a sutura dos pontos externos foi removida. Após acompanhamento de 30 dias o paciente recebeu alta apresentando ótima deambulação.
Figura 3: Imagem fotográfica do transcirúrgico de paciente com ruptura do tendão calcâneo comum após reconstrução. Utilização de botão para aumentar força da sutura em segundo momento cirúrgico (setas)
• Caso n. 2
Cão, sem raça definida (SRD), 3 anos, macho, castrado, foi atacado por outro canino da mesma residência. Secundário ao ataque, o paciente apresentou claudicação e impotência funcional do MPD, com hiperflexão da articulação tibiotársica. Posteriormente ao exame ultrassonográfico, radiográfico e exame ortopédico foi confirmada a ruptura total do tendão de Aquiles de tipo 1. Em seguida ao diagnóstico o paciente foi encaminhado para setor cirúrgico, 12 horas após lesão.
Como protocolo anestésico realizou-se jejum alimentar de 8 horas. No momento do procedimento cirúrgico foi utilizado como medicação pré-anestésica (MPA) associação de sulfato de morfina 0,3 mg/kg-1, IM, midazolan 0,3 mg/kg/IM. Para a indução foi utilizado propofol (6 mg/kg/IV), e em seguida procedeu-se a intubação orotraqueal e a manutenção do plano anestésico com isoflurano via inalatória ao efeito com 100% de oxigênio. No transoperatório realizou-se analgesia com fentanil 0,005 mg/kg/IV.
O cão foi operado com a mesma técnica do paciente anterior, porém neste caso não foi necessária a colocação de um botão para reparo cirúrgico, somente foi realizada a sutura Kessler associada a festonada como reparo do tendão. Como método de controle da dor foi utilizado cloridrato de tramadol 4 mg/kg/BID, carproflan 2,2 mg/kg/BID, dipirona 25 mg/kg/TID todos durante 3 dias, e cefalexina 30 mg/kg/BID por 10 dias. A imobilização externa com bandagem scooty cast foi mantida por 15 dias e posteriormente foi removida a sutura dos pontos externos. Após 15 dias da remoção da bandagem, o paciente retornou para avaliação recebendo a alta médica, onde notou-se a deambulação esperada, 30 dias após o procedimento cirúrgico.
• Caso n. 3
Cão, Sharpei, 5 anos, fêmea, foi atacado por outro canino. Após o episódio o paciente apresentou claudicação e impotência funcional do MPD, com hiperflexão da articulação tibiotársica.
Após o RX e exame ortopédico foi confirmada a ruptura total do tendão de Aquiles tipo 1 e o edema perilesional do ligamento. Posteriormente ao diagnóstico o paciente foi encaminhado para o setor cirúrgico, 24 horas após a lesão. Como protocolo anestésico realizou-se jejum alimentar de 8 horas. No dia da cirurgia a medicação pré-anestésica (MPA) foi realizada com a associação de sulfato de morfina 0,3 mg/kg-1/IM, midazolan 0,3 mg/kg/IM e fentanil 0,005 mg/kg/IV. Utilizou-se propofol (6 mg/kg/IV) para a indução anestésica, procedeu-se a intubação orotraqueal e a manutenção do plano anestésico foi obtida com isoflurano via inalatória ao efeito com 100% de oxigênio.
Figura 4: Imagem fotográfica de paciente com ruptura total do tendão calcâneo comum. Observa-se paciente com hiperflexão de articulação tíbio társica
O paciente foi operado com a mesma técnica do paciente anterior, porém neste caso não foi necessário utilizar um botão para reparo cirúrgico assim como não foi empregada sutura festonada e fio de nylon. Outro diferencial deste caso foi a técnica realizada com uma furadeira para perfuração e broca 2,5 mm no calcâneo, para iniciar a sutura em polia. Para esta sutura deve ser utilizado um fio contendo duas agulhas, pois a mesma irá se cruzar durante a passagem dos fios pelo tendão. O fio utilizado foi poliéster número 0. A redução do subcutâneo foi realizada com poliglecaprona 25, n.3-0 em padrão simples contínuo zig-zag. Para a dermorrafia foi utilizado nylon 2-0 em padrão simples interrompido.
Como método de controle da dor foi utilizado cloridrato de tramadol 4 mg/kg/BID, carproflan 2,2 mg/kg/BID, dipirona 25 mg/kg/TID todos por 3 dias, e cefalexina 30 mg/kg/BID por 10 dias. Foi mantida a imobilização externa com bandagem scooty cast por 15 dias quando foi removida a sutura de pele. Após 20 dias da retirada da bandagem o paciente já deambulava sem posicionar o membro de forma plantígrada, e sem claudicação.
Paciente retornou para avaliação com 30 dias de P.O., apresentando deambulação normal recebendo alta médica após 60 dias do procedimento cirúrgico.
Figura 5: Imagem fotográfica de transcirúrgico de paciente com ruptura total do tendão de Aquiles. Aparência do membro após realização da sutura tendínea
DISCUSSÃO
Segundo Johnson (2005), a ocorrência de ruptura do TA, ocorre com maior frequência em cães atletas, fato este que não
corrobora com o presente trabalho, visto que a origem do trauma nos três pacientes foi secundária a confrontos com outros cães. Zellner et. al. (2018), mencionou que os traumas agudos com lacerações ou perfurações são causas comuns de ruptura do TA, porém sem avulsão do calcâneo. Outro fato é que quando ocorre o trauma em pacientes atletas existe uma maior taxa de avulsão da extremidade do calcâneo comparado a um trauma secundário a brigas com outros cães.
Apesar dos três cães do presente relato não apresentarem características atléticas e raça definida como Golden Retriver, Dobermann ou Greyhounds, a partir do momento em que ocorre a ruptura do tendão, os sinais clínicos são semelhantes. Há presença de posição plantígrada e edema de tecidos moles, flexão completa da articulação, e na palpação é possível sentir os cotos do TA rompidos,5,16,19. Dependendo dos sinais clínicos e do exame ortopédico é possível classificar o padrão da lesão, classificando em TA tipo 1, 2 e 3. Nos três pacientes relatados a classificação foi ruptura do TA tipo 1, corroborando com os sinais característicos deste padrão de lesão: presença de posição plantígrada, edema de tecidos moles, flexão completa da articulação e ruptura total do TA.
O diagnóstico é baseado na anamnese, exame físico, radiográfico e ultrassonográfico. Neste relato, todos os pacientes passaram por avaliação ortopédica. Dois pacientes realizaram exame radiológico e um exame ultrassonográfico. O exame radiográfico é importante para verificar edema e avulsão do calcâneo, enquanto o ultrassom permite avaliar edema e possível ruptura do tendão, portanto, são exames complementares ao exame ortopédico exame este conclusivo para o diagnóstico de ruptura do TA.
O tratamento cirúrgico da ruptura do tendão tem como objetivo restaurar a função do membro, porém o deslizamento adequado do tendão é um fator secundário, visto que a estabilização da ruptura já é suficiente. A correção pode ser primária, primária protelada, secundária e secundária protelada. Dois pacientes atendidos neste relato, foram submetidos a reparação primária e um dos animais à reparação secundária, sendo que a correção secundária foi realizada por falha na reparação primária.
Existem diversas técnicas utilizadas no reparo de tendão, sendo as mais descritas as suturas de Kessler modificada ou laço de travamento e a polia de três laços e de Bunnell-Mayer. Nos pacientes atendidos, a escolha foi por associar a sutura de Kessler à festonadas ou em polia, utilizando ou não botão para apoio e sustentação da sutura. Assim como relatado nos três casos o resultado foi positivo, pois todas estas suturas apresentam efeito de apoio e polia, fato este que permite a estabilização do tendão para que ele possa cicatrizar de forma adequada. Em nenhum dos pacientes foi utilizado Laser conforme indicação da literatura. O laser permite estimular a fibroplasia e deposição de colágeno, além de potencializar a cicatrização através do estímulo da angiogênese local.
Novas técnicas estão sendo estudadas para maximizar o tratamento do tendão de Aquiles utilizando fáscia lata autógena, tendão homólogo, peritônio bovino preservado e pericárdio equino. Estudos recentes mencionam a utilização de células tronco e plasma rico em plaqueta (PRP) para o processo cicatricial de pacientes com rupturas de tendão de Aquiles.
A imobilização da articulação tibiotársica (ATT) é indicada para fazer uma força contrária às forças musculares, diminuindo assim a concentração de estresse na sutura e tempo de cicatrização do tendão. Auxilia também impedindo a contratura do membro. É recomendado manter a imobilização por três a seis semanas e a ATT em angulação entre 135°-145°2,5. Neste estudo, mesmo sem a utilização de bandagem por tempo prolongado a evolução dos quadros foi favorável, proporcionando a alta médica.
CONCLUSÃO
Concluímos que a técnica de Kessler convencional ou adaptada com botão é segura para correção de ruptura de tendão de aquiles grau 1, proporcionando ótimos resultados após um mês de pós-operatório.
Matéria retirada da Revista Nosso Clinico ed. 135